أحـدث ماكـتب عـن ( انفلـونزا الخـنازير سـابقا ) مـرض Grippe التسمـية الجـديـدة

الدكتور / عبدالله جاد مدير العيادة
أحدث ماكتب عن انفلونزا الخنازير
وباء الكريب A(H1N1)2009
مقدمة
ما هي حقيقة هذا الوباء الذي تضج به جميع وسائل الإعلام، و تتناقل أخباره كل الصحف و نشرات الأخبار، و يدلو كل طبيب بدلوه.
الحقيقة، أننا لا نزال نجهل الكثير عن حقيقة هذا المرض، و الأكثر عن حقيقة الآثار الجانبية للقاح. و لكن التاريخ الطبي حافل بالأوبئة و الأمراض التي فتكت بالبشرية على مر العصور. و اكتشاف مبدأ اللقاح، كان من كبار الخدمات التي قدمها الطب إلى البشرية. بفضل مبدأ التلقيح، ارتاحت البشرية من العديد من الأمراض التي نذكر منها شلل الأطفال، و الكزاز ـ تيتانوس ـ و السل و التهاب الكبد ب. كما طورت العديد من اللقاحات لأمراض أخرى اخف وطأة..
ما عرفناه عن وباء هذه الأيام، أنه انطلق من المكسيك، و سمي فى البداية انفلونزا الخنازير و انتشر ليعم كل العالم. ما قيل لنا أن المرض قد يكون مميتا، " و كذلك أي حالة كريب". و لكن الفيروس الحديث له قدرة قد تنتهي بموت المريض، و أن إمكانية انتقال العدوى اكبر من باقي الأمراض المعدية
تعريف
مرض الكريب المعهود، "الرشح، الزكام...." يسببه فيروس من فئة فيروسات الأنفلونزا. و هي مجموعة من الفيروسات تضم اصناف عديدة، و نتيجة حدوث طفرة، يخرج منها صنف جديد كل فترة ينتشر و يعم الارض و يصيب اكبر عدد من البشر.
بعد الاصابة به تتطور مناعة تحمي الإنسان من الاصابة مرة اخرى بهذا الصنف المعين من الفيروس، و شاءت العادة أن يخرج كل عام، صنف جديد، ناتج عن طفرة جديدة، و احيانا يعود فيروس قديم ليظهر من جديد بشكل وبائي. و جرت العادة على تسميته فيروس الكريب الموسمي. Grippe saisonnière.
اشكال مشابهة لهذه الصنف من الفيروس سبق لها أن عرفت لدى إصابتها للخنازير. و لكن الفيروس الذي عزل بالوباء الحالي ليس فيروس خنازير ينتقل من الخنازير إلى الإنسان ـ كما كانت حالة انفلونزا الطيور ـ ، بل هو فيروس إنساني ينتقل من إنسان إلى أخر.
الوباء الحالي ناتج عن فيروس A/H1N1 و يختلف عن الفيروس H1N1
المعروف و الذي يدخل ضمن فيروسات الكريب الموسمي.
المصدر
تاريخيا
السوابق التاريخية للإصابة بالكريب
بعام 1918 الكريب الأسباني سببه فيروس H1N1 يقال انه سبب 40 إلى 100 مليون حالة وفاة بالعالم
بالعام 1957 الكريب الأسيوي، سببه فيروس H2N2 يقال انه سبب مليون حالة وفاة
بالعام 1968، كريب هون كونكغ، سببه فيروس H3N2 يقال انه سبب مليون حالة وفاة
بالعام 2009، الكريب المكسيكي و سببه فيروس H1N1 كم حالة وفاة ستنتج عنه؟؟؟ ما يزال السؤال معلق
معطيات وبائية ومرضية
يأخذ هذا الوباء بالوقت الحالي الصفات التالية
+ وباء عالمي وضعته منظمة الصحة العالمية بالطور السادس 6)
+ يمتاز الفيروس بأن مقدرته على العدوى كبيرة 
+ لحد اليوم، يبقى الوباء بكثافة متوسطة و ثابتة، و لكن يتوقع انتشاره بشكل واسع، نظرا لمقدرته السريعة و الكبيرة على العدوى.
ما تزال المعلومات الوبائية المتوفرة حول هذا الوباء لحد اليوم كثيرة الغموض، و لم يتم بعد شرح الية الانتقال وكيفيته، و يصعب التوقع بما سيؤول له الوباء بالأسابيع القادمة.
يبدو أن لتبدل الاحوال الجوية دورا مهما: إذ لوحظ من وثائق رصد المرض بفرنسا، أنه كان يشكل 4 إلى 9 % من حالات التهاب الطرق التنفسية العليا بشهر ايلول سبتمبر 2009.
بينما تشير تقارير رصد المرض انه شكل 46%ـ أيضا بفرنساـ من حالات التهاب الطرق النفسية العليا بشهر تشرين الثاني نوفمبر 2009
تقارير اليوم : 25/11/2009 تقدر بأنه حصلت 3 ملايين إصابة بفرنسا، سببت 50 حالة وفاة، و 150 حالة خطيرة تطلبت دخول المريض إلى قسم الإنعاش بسبب قصور تنفسي.
تقارير 27/11/2009 تشير الى 70 حالة وفاة، 20 منها بالاسبوع المنصرم
تقارير 2/12/2009 تشير الى 4 ملايين اصابة بفرنسا
تقارير 4/12/2009 تشير الى 110 حالة وفاة بفرنسا
تقارير 10/12/2009 تشير الى 130 حالة وفاة بفرنسا + 30 حالة بالمقاطعات الفرنسية الواقعة وراء البحار. من اصل 4.6 مليون اصابة
تقارير 18/12/2009 تشير الى 164 حالة وفاة بفرنسا + 890 حالة خطيرة تطلبت دخول المريض الى قسم الأنعاش
الأعراض و المظاهر للاصابة بالمرض
يأخذ الكريب أ بالغالبية العظمى من الحالات مظهر مرضى يشابه لحد كبير الكريب الفصلي
متلازمة "مجموعة من الأعراض" المرضية حادة ذات بداية مفاجئة، غالبا ما يستطيع المريض أن يحدد بالتفصيل الساعة التي بدأت بها الأعراض.
=> علامات عامة:
ـ حرارة أكثر من 38 درجة مؤية
ـ تعب عام
ـ ألم عضلي
=> أعراض تنفسية
ـ سعال
ـ ضيق تنفس
من مراقبة أول 320 حالة فرنسية أُثبت بالفحوصات المخبرية
السعال: يشاهد بـ 88% من الحالات
Fever > 38°C الحرارة فوق 38 درجة مؤية: تشاهد بـ 86% من الحالات
ألم العضلات يشاهد بـ 48% من الحالات
التعب و الوهن: يشاهد بـ 40% من الحالات
الصداع يشاهد بـ 27% من الحالات
سيلان الانف يشاهد بـ 26 % من الحالات
ألم الحلق و الحنجرة يشاهد بـ 22% من الحالات
الرجفان و القشعريرية، يشاهد بـ 18% من الحالات
ألم المفاصل: 7%
التهاب العين 6%
صعوبة التنفس 6%
قىء 5%
اسهال 4%
غثيان 4%
كما شخص المرض بحالات لم تعطي اي اعراض
التطور:
فترة الحضانة: ا إلى 3 أيام
نشر الفيروس من قبل الشخص المصاب:
ـ 24 ساعة قبل ظهور الأعراض
ـ 4 إلى 5 أيام بعد ظهور الأعراض
نشر الفيروس اكبر عند الأطفال و يدوم فترة أطول عند الأشخاص المصابين بضعف المناعة
تتطور الحالة نحو الشفاء بالغالبية العظمى من الحالات، خلال 7 إلى 10 ايام.
عناصر الخطورة
ـ أمراض الرئتين والشعب و بشكل خاص، تلك التي تحتاج لمساعدة تنفسية أو للعلاج بالأوكسجين أو بالأدوية الأخرى مثل الكورتيزون أو موسعات القصبات، أو المدرات البولية.
ـ الربو
ـ أمراض القلب المسببة للأزرقاق، أو الغير ثابتة، القصور القلبي
ـ أمراض دعامات القلب
ـ الأمراض الكلوية المزمنة، مثل القصور الكلوي،
− تشوهات الطرق التنفسية العليا، أو تشوهات الرئة و القفص الصدري
− الأمراض الرئوية الخلالية المزمنة
ـ الحوادث الوعائية الدماغية
− Myopathy الأمراض العصبية العضلية
ـ الصرع
ـ الأمراض الدموية: فقر الدم المنجيلي ، التلاسيميا
ـ مرض السكر
− العلاجات المثبطة للمناعة ـ عند الأشخاص الذين زرعت لهم أعضاء بشرية
ـ الأمراض المكتسبة أو الخلقية التي تخل بالمناعة و من بينها سرطانات الدم
ـ البدانة
ـ التسمم الكحولي
ـ امراض الكبد المزمنة
ـ الحمل
ـ الأطفال "ولادة قبل الأسبوع الـ 32 من الحمل"
العلامات التي تشير إلى تفاقم الحالة
− ضغط دم انقباضي اقل من 90 ملم زئبق
− ارتفاع حرارة شديد لا يمكن تخفيضه بخافضات الحرارة الدوائية المعهودة
− نقص حرارة اقل من 35 درجة مؤية
− سرعة تنفس أكثر من 30 مرة بالدقيقة
− تسرع قلب أكثر من 120 ضربة بالدقيقة
− إضطرابات الوعي و فقدان إمكانية التركيز
أسباب الوفاة
= قصور تنفسي حاد نتيجة الهجوم الفيروسي الذي يسبب وزمة رئوية تغرق الحويصلات الرئوية بالافرازات التنفسية
= إصابة رئوية ثانوية بجرثوم انتهازي آخر و مرافق
تفاقم حالة مرضية سابقة للإصابة بالكريب أ
خصائص الإصابة
تشير المعطيات العالمية بأن الغالبية العظمى من الحالات تحصل بين الأعمار التي تتراوح بين الـ 5 سنوات إلى 50 سنة. كما تندر إصابة الأشخاص بعد سن الـ 65 سنة.
هذه النقطة ترشح لنظرية وباء بيفروس مماثل حصل بأواخر الخمسينات من القرن المنصرم، و أصاب عدد كبير من الناس بتلك الفترة، مما سمح بتطور المناعة ضد الفيروس H1 N1 الذي عاود الظهور بعام 2009.
الأشكال المرضية الشديدة و الخطيرة شوهدت بشكل خاص:
=> عند الأشخاص الذين تتوفر لديهم عناصر الخطورة
(FDR) و التي فصلناها أعلاه
=> الغالبية العظمى من الحالات السيئة الشديدة و الحالات التي أودت بحياة المريض، سجلت عند الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن الـ 60 سنة.
=> سجل عدد قليل من حالات الوفيات عند الأشخاص الذين لا يظهرون عناصر الخطورة لهذا المرض.
و من هنا يتجلى أهمية الحذر الخاص تجاه مريض فيروسي حديث العهد حصل نتيجة طفرة.
عناصر خاصة يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار:
الحمل يشكل أرضية خاصة مؤهلة لحصول الاختلاطات لدى الإصابة بالكريب أ. و بشكل خاص فيروس هذا العام (H1N1)2009 ; يتزايد خطر الوفيات عند الأمهات اعتبارا من الثلث الثاني من الحمل. كما سجلت عدة حالات من التهاب الرئة الفيروسي الحاد عن نساء حوامل.
كما سجلت بعض حالات الوفيات عند الأشخاص الذين يعانون من البدانة، أو لدى وجود قصة عائلية لبدانة مرضّية. ما يزال الكثير من الغموض يحيط بهذه النقطة.
الأعراض السريرية لوحدها لا تسمح بتشخيص الـ grippe A(H1N1)
و لا يمكن تميزه بالفحص السريري لوحده عن باقي إصابات الجهاز التنفسي العلوي.
الظروف التي حصلت بها الإصابة، و الحالات التي حصلت بالمحيط و الشكل المرضى الذي يترافق به أعراض متلازمة طرق تنفسية عليا ذات بدء مفاجئ مترافقة مع علامات عامة، ليست أكثر من عناصر تدعو للاشتباه الكبير الاحتمال.
وصف عدد كبير من الحالات التي تأخذ شكل سريري مختلف عما ذكرناه أعلاه. كما أن العديد من الأمراض الجرثومية يمكنها أن تصيب الطرق التنفسية العليا. و لهذا لا يجب أن يقتصر التشخيص على الكريب أ دون دليل قاطع، لأن الأمراض الأخرى التي يصعب تمييزها قد تحتاج لعلاج خاص مختلف عن علاج الكريب أ.
التشخيص الأكيد:
التأكد من التشخيص لا يمكن أن يكون سوى مخبريا. و لكن ضرورة هذا الفحص المخبري تقتصر على الحالات السريرية التي تأخذ منحى خطير، و عندما يكون التشخيص التفريقي ضروري من اجل تجنب تجاهل تشخيص الأمراض الأخرى التي تحتاج لعلاج خاص.
التحليل المعملى الأكيد يستعمل تقنيات حديثة RT-PCR. على عينة تؤخذ من الحلق و الحنجرة. و يحتاج المعمل الذي يجريه لأمكانيات خاصة. و تعطى النتيجة خلال 12 ساعة.
لم يتم بعد اعتماد اختبار التشخيص السريع 
كما لم تتوفر بعد اختبارات مصلية
إجراء التشخيص الأكيد
لكون الفحص التشخيصي ـ بالوقت الحالي ـ محصور بعدد محدود من المختبرات، لا ينصح بإجرائه لكل الحالات المشتبهة بالإصابة بالكريب أ. و يفضل حصر إجراء هذا الفحص بالشروط التالية:
= الأشخاص الذين يظهرون علامات إصابة شديدة و خطيرة
= الأشخاص الذي استعملوا العلاج الدوائي الوقائي و طوروا رغم ذلك علامات الكريب، و الهدف هنا تحديد حالات التعنيد على العلاج.
= الاشخاص العاملين بالمجالات الصحية و الذين يطورون علامات الكريب.
= عندما يصاب على الأقل 3 أشخاص بين مجموعة من الأشخاص. بغية تعميم العلاج الدوائي الوقائي
= بعض الحالات الخاصة مثل النساء الحوامل و الرضّع.
الوقاية من انتشار العدوى:
الطريقة الأساسية تعتمد على وضع حاجز أمام انتقال الفيروس من شخص لأخر:
==> تنظيم استقبال المرضى: بهدف الحد من انتشار الفيروس من قبل الأشخاص الحاملين له و الذين يأتون لاستشارة الأوساط الطبية.
ـ يقترح لهذا الغرض تخصيص مكان خاص لكل حالة يشتبه بها بالإصابة بالكريب أ أو بأي إصابة للطرق التنفسية العليا.
==> العناية المتواصلة بنظافة الأماكن التي تستقبل المرضى، و بتعقيم الأشياء التي لامسها المرضى.
==> تجنب العدوى بالملامسة المباشرة و ذلك بالتأكيد على ضرورة غسل الأيدي بالماء و الصابون، أو بفرك اليدين ـ عندما تكون ناشفة ـ بمادة كحولية. مع العلم أن الفيروس يعيش 5 إلى 30 دقيقة على الأيدي.
==> تجنب لبس أي شيء باليدين و الساعدين لدى العناية بالمريض المصاب، "الحلي و المجوهرات و الساعات"
==> تجنب العدوى بالطريقة الغير مباشرة، عن طريق الرزاز التنفسي و ذلك باستعمال الكمامات الخاصة العازلة.
للعلم أن الرزاز التنفسي، و بشكل خاص أثناء السعال أو العطس أو بمجرد الكلام، يحمل الفيروس لمسافة مترين.
غسيل الأيدي بشكل طبي، لدى ملامسة الشخص المصاب أو المشتبه بإصابته.
تبليل اليدين بالماء الجاري، و يفضل الدافئ
اخذ جرعة من الصابون السائل
جعل الصابون يرغي بفرك الأيدي و الأصابع، مع التأكيد على المسافات بين الأصابع، حول الأظافر، و على أطراف الأصابع، و على ظهر اليد
متابعة فرك اليدين على الأقل 15 ثانية
شطف اليدين بالماء الجاري و يفضل الدافئ. مع جعل الماء يسيل من أطراف الأصابع إلى الساعدين، "بتوجيه الأصابع للأعلى"
تجفيف الأيدي، و الأفضل بمحرمة ورقية ترمى بعد ذلك
إغلاق حنفية الماء بأخر محرمة قبل رميها.
رمي المحارم بسلة القمامة دون لمسها